姓名          ，性别      ，一卡通号            ，系               学院              专业        年级＿＿＿＿班学生，现因                               。根据《江西理工大学本科生学籍管理细则》（理工发〔2019〕140号）第四十六条“学生因个人原因要中断在校学业的，可以申请休学。学生申请休学应递交书面申请（因病休学的需附校医院证明等材料），并填写《江西理工大学本科生休学申请表（个人申请）》交所在学院”的规定向江西理工大学（以下简称“学校”）申请休学，休学为期一年（20＿＿年＿＿＿＿月-20＿＿＿年＿＿＿＿月），实际休学期以文件为准。

为切实保障学生在休学期间的身心安全，现将有关事项告知如下：

1.学生离校前，学校已向休学学生家长核实休学申请和休学事由的真实性。

2.学生在休学期间（自办理休学手续之时起至返校办理复学手续之时止）的安全由学生本人及家长负责。

3.学生休学期满，应当按时复学。鉴于＿＿＿＿＿＿同学目前的学习情况，建议于20＿＿＿-20＿＿-＿＿学期开学初两周内向学校书面申请复学。提前申请复学须征得学院、学部同意。

4.因学生未按时返校复学导致无法按时完成学业的，学校不承担任何责任。

5.学生在休学期间，应好好休养身心，认真学习，自习相关课程。

6.学生及学生家长对上述告知书的全部内容已经仔细阅读并承诺自行负责休学期间的人身安全，因未按时返校复学所产生的后果由学生及学生家长自行承担。

本告知书一式叁份，学生在办理休学手续时填写，签字后生效；学生及家长持一份，学生所在学部持一份，学校本科生院持一份。

家长联系电话：              学生联系电话：

家长签字：                  学生签字：

日期：                      日期：

告知人签字：

学部盖章：

日期：