学院

专业班级

附交材料

       份

休学期限：自       年       月至       年       月（休学期为一年）

现联系电话：

离校后通讯处及离校后联系电话：

休学申请书（可另附纸）：

休学原因（下列原因中仅勾选一项）：

1.创业

2.工作实践

3.出国出境

4.怀孕生育

5.心理问题或精神疾病

6.身体疾病-传染疾病

7.身体疾病--其他疾病

8.家庭原因-经济困难

9.家庭原因-照顾家人

10.不适应课程学习或校园生活

11.其他原因                                       （请简要写明）

                                   申请人签名：       

代办人签名：         代办人身份证号：              代办人班级：

年    月    日

审批说明：

1.学生根据实际情况如实填写本表。本表第一页由学生填写，第二页由学院、学部及相关职能部门填写。如学生已离校可委托他人代办休学申请，代办人应持本人身份证原件，附申请人书面委托书及双方身份证复印件。

2.学生持审批表到所在学院审核。

①由辅导员或班主任与学生家长确认休学事宜，联系记录以书面形式留存在学院。

②选课情况部分由教学秘书审核。

③学院党委副书记签名并加盖学院公章。

3.因心理问题或精神疾病休学的学生在辅导员陪同下到校心理健康教育中心面谈，已离校的由辅导员老师负责核实情况并在对应栏签字说明情况，非心理问题或精神疾病休学的学生可不签署校心理健康教育中心意见。

4.因病休学的学生请携带三甲医院证明到校医院体检并签署意见，非因病休学的可不签署校医院意见。

5.学生持审批表到所在学部签署意见。

6.附上休学事项告知书、学生及家长身份证复印件。

7.以上步骤请按顺序完成，最终审批表交本科生院学籍科。

本学期累计修读   学分，上学期积欠   分，累计积欠   学分。

审核人（教学秘书）：                   年    月    日

家长姓名：                    家长电话：

是否告知家长休学事宜□      联系人（班主任或辅导员）签名：

学院党委副书记签名：              （学院公章）

                                               年    月    日

职能部门审核

心理健康教育中心

（公章）

年    月    日

校医院意见

（公章）

年    月    日

学 部 审 核

学

部

意

见

       学部分管领导签名：

               （学部公章）

年    月    日

申请递交至本科生院时间：       年    月    日