填表时间： 年 月 日
专业 |
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姓名 |
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一卡通号 |
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班级 |
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建议编入班级 |
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联系方式 |
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课程 积欠 情况 |
积欠必修课程名称 |
学分 |
积欠必修课程名称 |
学分 |
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积欠统计 |
必修课 |
选修课 |
校级公选课 |
小计 |
审核人：
年 月 日 |
学分 |
学分 |
学分 |
学分 |
辅导员或班主任意见 |
辅导员或班主任联系方式：
辅导员或班主任签名： |
学生 所在 学部 意见 |
学部分管领导签名（公章）： 年 月 日 |
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注：1、本表由学生本人填写，于每年规定时间内向所在学部提交，所在学部汇总后报本科生院，逾期不再受理。
2、本表后面应附学生本人申请书（申请书上应写明申请留级原因，同时需家长签署意见）、学生及家长身份证复印件。
