江西理工大学本科生院：

我叫＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，一卡通号＿＿＿＿＿，是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学院＿＿＿＿年级＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿＿＿班级学生，于＿＿＿＿年＿＿月申请修读＿＿＿＿＿＿＿＿学院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿微专业。因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，我提出退修＿＿＿＿＿＿＿＿微专业的申请。联系方式＿＿＿＿＿＿＿。

                   申请人：

日期：＿＿＿年＿＿月＿＿日

学生所在学部意见：

学部分管领导签字：

＿＿＿年＿＿月＿＿日（公章）

微专业开设学部意见：

学部分管领导签字：

＿＿＿年＿＿月＿＿日（公章）

申请递交至本科生院时间：＿＿＿年＿＿月＿＿日