江西理工大学本科生院：

我是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，一卡通号＿＿＿＿＿＿，是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学院              年级＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿＿＿班级学生，于＿＿＿＿年＿＿月申请辅修                      学院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，我提出退修＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业的申请，本人（已缴/未缴学费），缴费金额        元，缴费时间               。联系方式＿＿＿＿＿＿＿。

                     申请人：

日期：＿＿＿年 ＿月 ＿日

学生学部意见：

学部分管领导签字：

                              ＿＿＿年＿ 月＿ 日

开办学部意见：

学部分管领导签字：

＿＿＿年＿ 月＿ 日

申请递交至本科生院时间：＿＿＿年＿ 月＿ 日