学院

专业班级

附交材料

       份

保留学籍期限：自       年  月至       年  月（参军的学籍保留至退役后第二年）

现联系电话：

离校后通讯处及离校后联系电话：

保留学籍申请书（可另附纸）：

保留学籍原因（仅勾选一项）：

1.参军入伍

2.跨校联合培养

                                   申请人签名：      

代办人签名：      代办人身份证号：            代办人班级：

年    月    日

审批说明：

1.学生根据实际情况如实填写本表。本表第一页由学生填写，第二页由学院、学部填写。如学生已离校可委托他人代办保留学籍申请，代办人应持本人身份证原件，附申请人书面委托书及双方身份证复印件。

2.学生持审批表到所在学院审核。

①由辅导员或班主任与学生家长确认保留学籍事宜，联系记录以书面形式留存在学院。

②选课情况部分由教学秘书审核。

③学院党委副书记签名并加盖学院公章。

3.学生持审批表到所在学部签署意见。

4.因参军保留学籍的学生应提供入伍通知书复印件，或当地征兵部门出具的证明材料。因跨校联合培养保留学籍的学生应提供相关证明材料。均需附上学生及家长身份证复印件。

5.以上步骤请按顺序完成，最终审批表交本科生院学籍科。

本学期累计修读   学分，上学期积欠   分，累计积欠   学分。

审核人（教学秘书）：                   年    月    日

家长姓名：                    家长电话：

是否告知家长保留学籍事宜□    联系人（班主任或辅导员）签名：

学院党委副书记签名：              （学院公章）

                                              年    月    日

学 部 审 核

学

部

意

见

       学部分管领导签名：

               （学部公章）

年    月    日

申请递交至本科生院时间：       年    月    日