籍    贯

专  业

家长姓名

电  话

本人电话：

家长电话：

家庭地址

学生及学生家长意见：

原因：

同意按照学校规定，申请保留入学资格    年。

学生签字：           家长签字：                年    月    日

学部（院）意见：

经办人：

（盖章）  

                                          年      月     日  

本科生院意见：

                                        经办人：

院领导：

（盖章）

       年   月    日  

分管校领导意见：

                                            签字：      

                 年    月   日